Przewodniczący 
Rady Gminy  Białogard

ZGŁOSZENIE

Ja, niżej podpisana/y ............................................................................................, zamieszkała/y 

w     ...............................................................................................................................................          (dokładny adres zamieszkania na terenie gminy)

zgłaszam swój udział w debacie nad Raportem o stanie Gminy Białogard za 2021 rok. 

……………………………………………. 
(data i podpis) 
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH 
 
Na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str.1), dalej: “RODO”, informuję, że:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Białogard, z siedzibą w Urzędzie Gminy Białogard, 78-200 Białogard, ul. Wileńska 8. Z administratorem można skontaktować się listownie na adres siedziby lub poprzez adres e-mail sekretariat@gmina-bialogard.pl.

Wójt Gminy Białogard wyznaczył Grzegorza Skrzypkowskiego jako Inspektora Ochrony Danych
(IOD). Z IOD mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych mailowo: iod@gmina-bialogard.pl.
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie na podstawie art. 6  ust. 1 lit. a RODO w celu weryfikacji prawa do udziału w debacie nad raportem o stanie Gminy Białogard w roku 2022.
Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będzie jednostka samorządu terytorialnego – Gmina Białogard, w której przetwarzane są dane osobowe na potrzeby realizacji debaty nad raportem 
o stanie Gminy Białogard w roku 2022.
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 60 dni od dnia zakończenia debaty nad raportem o stanie Gminy Białogard w roku 2022.
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem do przetwarzania.
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana narusza przepisy RODO.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, a ich nie podanie będzie skutkowało brakiem możliwości udziału w debacie nad raportem o stanie Gminy Białogard w roku 2022.
Po zapoznaniu się z powyższą klauzulą informacyjną wyrażam zgodę na przetwarzanie wskazanych wyżej danych osobowych.

								        …………………………….
								                          Podpis