Białogard, ..............................r.
Dane wnioskodawcy:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)
Dane pełnomocnika:
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)	
Znak sprawy  ....................................................................
		wypełnia urząd
				
				                                                                  WÓJT GMINY BIAŁOGARD

WNIOSEK 
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
O PRZEZNACZENIU DZIAŁKI  *W STUDIUM UWARUNKOWAŃ I KIERUNKÓW ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO*, *MIEJSCOWYM PLANIE ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO*

Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tj. Dz. U. z 2024 r., poz. 572), proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego przeznaczenie działki nr:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
w obrębie ewidencyjnym …………………………………………………………………………………………………
w obowiązującym * studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego*, *miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego* gminy Białogard. 
w celu: …………………………………………………………………………….....................................................
Proszę o informację czy działka/i są objęte obszarem rewitalizacji.
											…………………………
*niepotrzebne skreślić				 					(podpis)

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1.	Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy (o ile dotyczy).
2.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa – 17 zł.
3.	Dowód wniesienia opłaty skarbowej od zaświadczenia – 17 zł.

  Obowiązek zapłaty skarbowej od wydania zaświadczenia, powstaje z chwilą złożenia wniosku 
o jego wydanie. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty.  Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się na rachunek Gminy Białogard Bank Spółdzielczy w Białogardzie Oddział w Białogardzie 02 8562 0007 0000 0677 2000 0430.

INFORMACJE
  Obowiązek zapłaty skarbowej od wydania zaświadczenia, powstaje z chwilą złożenia wniosku 
o jego wydanie. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty.  Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się na rachunek Gminy Białogard Bank Spółdzielczy w Białogardzie Oddział w Białogardzie 02 8562 0007 0000 0677 2000 0430.

W ZAŁĄCZENIU KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

Odbiór zaświadczenia (zaznaczyć właściwe):
     osobisty
     za pośrednictwem Poczty Polskiej

………………………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)